Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsar ve hangi sağlık hizmetlerini karşılar?

Çiğdem Özdoğan
24 Ocak 2025

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı olan özel sağlık kurumlarındaki sağlık hizmetleri için fark ücreti ödemeden sağlık hizmeti alabileceğin devlet destekli bir sağlık sigortası. Bu sigorta türünde her muayene için 15 TL tutarında SGK katılım payı alınır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında yatarak ve ayakta tedavi teminatları bulunur. TSS, özel sağlık kurumunda alınan sağlık hizmetinin devlet tarafından fark alınan kısmı için devreye girerek devlet güvencesini tamamlar. Sigortalı hastanın şikâyeti üzerine hekim tarafından gerekli görülen doktor muayenesi, tahliller, radyolojik görüntülemeler, modern teşhis yöntemleri, cerrahi işlemler, yatışlar veya küçük müdahaleler gibi pek çok sağlık işlemi için TSS kullanılabilir. Bu yazıda tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında ayakta tedavi ve yatarak tedavi ile karşılanan sağlık hizmetlerini bulabilirsin.

 

TSS neleri kapsar?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortasının teminatları yatarak ve ayakta tedavi olmak üzere ayrılır. İşte TSS'nin teminatları hakkında detaylı bilgiler:

 

Yatarak tedavi nedir ve neleri kapsar?

 

Bir sağlık kurumunda 24 saatten fazla süren yatış gerektiren durumlarda, yatış süresince yapılan tetkikler, uygulamalar, ilaçlar, cerrahi işlemler, hastane ve doktor masrafları da dâhil olmak üzere giderler yatarak tedavi kapsamına girer. Ayrıca, 24 saatten az süren yatışlarda dahi, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde yer alan 149 birim üzerindeki uygulamaları geçen işlemler daha karmaşık ve uygulamadaki zorlukları ya da riskleri sebebiyle yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir. Tamamlayıcı sağlık sigortasının yatarak tedavi kapsamında geçerli olabilmesi için, alınan sağlık hizmetinin bir hastalık şikâyetinden doğması, hastalığın poliçe kapsamına dâhil olması ve yatarak tedavi bekleme süresinin tamamlanmış olması gerekir. Örneğin, estetik operasyonlar poliçe kapsamına alınmadığı gibi, sigortalının sigortalanmadan önce sahip olduğu kronik bir rahatsızlık da kapsam dışı bırakılabilir. Ayrıca, poliçede kapsam dışı bırakılan bir hastalık olmasa bile, cerrahi işlemler için uygulanan 3 aylık bekleme süresinin de mutlaka dolmuş olması gerekir.Yatarak tedavi kapsamında karşılanan sağlık giderleri şunlar:

 

  • Ameliyatlar ve cerrahi işlemler,

  • Ameliyatsız yatarak tedaviler,

  • Radyoterapi, kemoterapi ve diyaliz giderleri,

  • Yatış sonrası fizik tedaviler,

  • Yoğun bakım giderleri,

  • Refakatçinin yatak ve yemek giderleri,

  • Küçük müdahaleler,

  • Suni uzuv,

  • Evde bakım tedavi giderleri,

  • Hayati tehlike oluşturan acil durum tedavileri.

 

Limit ve kapsam için sigorta poliçesindeki genel ve özel şartların incelenmesi gerekir.

 

Ayakta tedavi neleri kapsar?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortasında ayakta tedavi teminatı, hastanede yatış gerektirmeyen durumları kapsar.

  • Doktor muayenesi,

  • Kan ve idrar gibi laboratuvar testleri,

  • Röntgen, BT, MR, PET ve ultrasonlar gibi tanı yöntemleri,

  • Fizik tedavi

 

Bu hizmetlerin tümü ayakta tedavi kapsamında yer alır. Bu teminatlar, poliçe kapsamında belirlenen limitler ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası doğum masraflarını karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortasına doğum teminatı eklenerek gebelik rutin kontrolleri ve doğum masrafları güvence altına alınabilir. Ancak, bu teminat için bekleme süresi şartı bulunur. Sigorta şirketleri arasında farklılık göstermekle birlikte, genellikle poliçe başlangıcından itibaren ilk 6 ay içinde gerçekleşen gebeliklerde doğum teminatı devreye girmez. Bekleme süresi tamamlandıktan sonra gerçekleşen gebeliklerde ise rutin gebelik kontrolleri ve doğum masrafları sigorta kapsamında karşılanır.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası diş tedavilerini karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortasında diş ile ilgili tedavi giderleri kapsam dışında yer alır. Ancak, bazı sigorta şirketleri yılda bir kez olmak üzere diş bakım paketini kapsam içinde ekler.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası gözlük ve ilaç masraflarını karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası, gözlük, gözlük camı ve çerçevesinin masrafları ve ilaç giderlerini karşılamaz.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası hangi hastanelerde geçerli?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerli olur. Poliçe yaptırırken, sigorta şirketlerinin anlaşmalı kurumlarını inceleyip ihtiyaçlarına uygun seçeneği belirleyebilirsin. Anlaşmalı kurum ağını tercihlerine göre genişletip daraltarak primini etkileyebilirsin.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası estetik ameliyatları karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK kapsamında olan sağlık giderlerini karşılar. Ancak estetik ameliyatlar SGK kapsamına girmediği için, bu tür ameliyatlar tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından da karşılanmaz.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası ameliyatı karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası, yatarak tedavi teminatı kapsamında ameliyat masraflarını karşılar. Ancak bu kapsamda yer alan ameliyatların SGK tarafından karşılanan ameliyatlar arasında bulunması gerekir.

 

Tamamlayıcı sağlık sigortası burun ameliyatını karşılar mı?

 

Tamamlayıcı sağlık sigortaları, estetik için yapılan burun ameliyatlarını karşılamaz. Estetik dışındaki burun ameliyatları TSS tarafından karşılanır.

 
Çiğdem Özdoğan
24 Ocak 2025
Çiğdem Özdoğan
Çiğdem Özdoğan

Çanakkale 18 Mart Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri mezunu olduktan sonra, 2002 yılından bu yana Sigorta sektöründe farklı yöneticilik kademelerinde görev aldı. Bugüne kadar sigorta şirketlerinin Genel Müdürlük kadrolarında Satış, Acente Yönetim, Eğitim & Kalite, Digital Pazarlama ve Çağrı merkezi alanlarında uzmanlığını geliştiren Çiğdem, Wingie Enuygun Grup bünyesinde Sigorta Direktörü olarak görev alıyor. Çiğdem, Enuygun Sigorta’nın temsilciliğini yaptığı sigorta şirketleri ile ilişkilerini de yürüterek, Enuygun Sigorta'nın insurtech yöntemlerini daha yoğun kullandığı ve müşterilerine en iyi sigorta deneyimini yaşattığı sürekli gelişen ve büyüyen bir organizasyon yaratmayı hedefliyor.

Yorum Yap