Tamamlayıcı sağlık sigortası göz muayenesi ve ameliyatlarını karşılar mı?
Göz muayenesi için randevu alırken ya da gözle ilgili bir ameliyat gündemine girerken tamamlayıcı sağlık sigortasının neleri karşıladığını bilmek bütçeni ve planını doğrudan etkiler. Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde SGK’nın ödeme kapsamına giren sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan fark ücretini karşılar. Bu nedenle göz doktoru muayenesi, teşhis amaçlı tetkikler ve SGK’nın karşıladığı göz hastalıklarının tedavisi poliçenin teminat ve limitleri kapsamında karşılanabilir.
Gözle ilgili hangi işlemler TSS kapsamında yer alır?
TSS’de teminat yapısı ayakta ve yatarak tedavi şeklinde iki ana gruba ayrılır. Göz sağlığı tarafında en sık kullanılan bölüm ayakta tedavi olur. Hastanede yatış gerektirmeyen hizmetler bu başlık altında ilerler. Gözle ilgili en yaygın karşılanan hizmetler şunlar olur:
Göz doktoru muayenesi
Teşhis amaçlı tahliller ve laboratuvar testleri
Doktorun gerekli gördüğü görüntüleme ve SGK kapsamında karşılanmasına rağmen fark ücreti uygulanan tanı yöntemlerine ait fark bedeli
Şikâyete bağlı tedavi planı içinde yer alan küçük müdahaleler
Bu noktada poliçe şartları detayları da belirler. TSS’de ayakta tedavide yıllık kullanım adedi yapısı bulunur. Sigorta şirketi, anlaşmalı kurum kurallarını poliçe şartlarına göre belirler. TSS, gözle ilgili masrafları sigorta şirketinin ilgili poliçeye özel anlaşmalı kurumlarında, poliçenin teminat ve limitleri içinde karşılar.
Göz ameliyatları TSS kapsamında nasıl değerlendirilir?
Göz ameliyatları çoğu zaman yatarak tedavi teminatı içinde değerlendirilir. Yatış gerektiren durumlarda ameliyat, hastane masrafları, doktor ücretleri ve yatış sürecindeki giderler bu teminat altında ele alınır. Ancak burada üç kritik eşik bulunur. Birinci eşik, ameliyatın SGK tarafından karşılanıyor olması. İkinci eşik, poliçedeki yatarak tedavi şartları ve bekleme süresi . Bir diğeri ise sigortacılığın genel ilkeleri gereği ilgili hastalığın poliçenin başlangıç döneminden sonra ortaya çıkması olur. Cerrahi işlemler için pek çok poliçede 3 ay bekleme süresi uygulanır. Bekleme süresi dolmadan planlanan ameliyatlarda ödeme tarafında sorun yaşama ihtimalin artar. SGK karşılıyorsa TSS devreye girer. SGK’nın karşılamadığı bir işlemde ise TSS de ödeme yapmaz.
TSS, SGK’nın karşıladığı sağlık hizmetlerinde oluşan fark ücretini tamamlamak üzerine kurulu. Bundan dolayı, SGK’nın ödeme kapsamına girmeyen bir işlemde TSS ödeme yapmaz. Göz işlemlerinde en net ayrım burada ortaya çıkar.
İpucu: TSS kapsamı ile ilgili bilgi almak için “Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsar ve hangi sağlık hizmetlerini karşılar?” başlıklı yazımıza göz at.
Tamamlayıcı sağlık sigortası lazer göz ameliyatı ve göz çizdirmeyi karşılar mı?
Göz çizdirme olarak bilinen lazer işlemleri SGK tarafından karşılanmadığı için tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında da karşılanmaz. SGK’nın ödeme yapmadığı bir işlemde TSS’nin tamamlayacağı bir tutar oluşmadığı için TSS’den karşılanacak bir tutar doğmaz.
TSS katarakt ameliyatını karşılar mı?
Katarakt bir hastalık durumu olarak SGK kapsamına girer. SGK’nın karşıladığı bir işlem olduğu için, SGK ile anlaşmalı özel hastanede katarakt ameliyatı yapıldığında TSS poliçen fark ücretini tamamlayan tarafta devreye girer. Ayrıca, yatarak tedavi teminatında bekleme süresinin dolmuş olması, hastalığın poliçe başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkması ve ameliyat olunacak sağlık kurumunun sigorta şirketinin ilgili poliçedeki anlaşmalı kurumu olması belirleyici olur.
Tamamlayıcı sağlık sigortası gözlük masraflarını karşılar mı?
TSS, gözlük camı ve çerçevesi gibi gözlük masraflarını karşılamaz. Bu kalemleri poliçede göz muayenesi ve tedavi hizmetleriyle aynı kategoriye koymaman gerekir.
