Tamamlayıcı sağlık sigortası kronik hastalıkları kapsar mı?
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), poliçen başlamadan önce var olan kronik hastalıkları genellikle kapsamaz. Ancak belirli koşullarda bazı kronik hastalıklar poliçe kapsamına alınabilir. TSS’de yatarak tedavi teminatı bulunur. İhtiyaçlarına göre ayakta tedavi teminatını da içeren bir plan seçebilirsin. Bu durumda sigorta primin artabilir. Bu yazıda, kronik hastalıkların hangi koşullarda değerlendirildiğini ve ömür boyu yenileme garantisinin sunduğu güvenceyi bulabilirsin.
Kronik hastalıklar tamamlayıcı sağlık sigortasına nasıl dahil edilebilir?
Tamamlayıcı sağlık sigortasında, poliçe başlangıcından önce var olan şikâyet veya hastalıklara ilişkin sağlık giderleri ile bunlara bağlı nüks ve komplikasyonlar kural olarak kapsam dışında kalır. Hastalığın tanısı poliçe başlangıcından sonra konulsa bile belirtilerinin veya bulgularının daha önce başlamış olması değerlendirmeyi etkileyebilir.
Kural olarak TSS geçmişten gelen hastalıkları kapsamaz. Ancak bazı şirketler, ürünün özel şartlarının izin vermesi ve sağlık beyanı ile belgelerin değerlendirilmesi sonucunda, belirli hastalıkları ek primle kapsama alabilir. Bu imkan her şirket ve hastalık için geçerli olmaz. Ek prim ödemek de tek başına mevcut hastalığın kapsama alındığı anlamına gelmez. Hastalığın kapsamda olduğu poliçede veya ek belgelerinde açıkça belirtilmeli.
Sigorta şirketi değerlendirme için güncel sağlık raporlarını, tetkiklerini ve klinik öykünü isteyebilir. Değerlendirme sonucunda başvurunu kabul etmeyebilir, ilgili hastalığı kapsam dışında bırakabilir ya da ürün koşulları uygunsa ek prim, limit veya katılım payı gibi koşullarla kapsama alabilir.
Sigorta şirketlerinin kronik veya riskli hastalıklara yaklaşımı değişebilir. Bu nedenle poliçeni satın almadan önce sağlık bilgilerini eksiksiz beyan etmeli ve mevcut hastalığınla ilgili kapsamı sigorta şirketinden yazılı olarak teyit etmelisin. Bildirilmemiş ya da yanlış bildirilmiş bir beyan sebebiyle sigorta şirketi sözleşmeden cayabilir veya ek prim talep edebilir.
Ömür boyu yenileme garantisi neden önemli?
Sağlık sorunları ortaya çıkmadan sigortalanmak ve poliçeni düzenli yenilemek, ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) kazanman açısından önem taşır. Bu garanti, koşulları sağladığında poliçeni aynı planla ömür boyu yenileyebilmeni sağlar. Düzenli yenileme ifadesi ise eski poliçenin bitişi ile yenileme poliçesinin başlangıcı arasında genellikle 1 aydan fazla süre geçmemiş olması anlamına gelir. Garanti taahhüdü içeren poliçe satın almak, hakkı hemen kazandığın anlamına gelmez.
1 Ocak 2026 itibarıyla yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ve 2025/28 sayılı Genelge’ye göre sigorta şirketi, ömür boyu yenileme garantisi kazanımı için aynı planda kesintisiz 3 yıl sigortalılık ve bu süredeki toplam tazminatın toplam prime oranının %80’in altında olması koşullarından daha ağır şartlar koyamaz. Ancak daha avantajlı koşullar sunabilir. 1 Ocak 2026 öncesindeki poliçelerde kazanılmış hakları bulunan kişilerin mevcut sözleşme koşulları ve garanti kazanma şartları ise sözleşmelerine göre devam eder.
Koşulları sağladığında şirket garantiyi vermek zorunda. Ancak garantili ilk sözleşmenin teminat ve primini belirlerken sağlık durumunu inceleyebilir, ilgili kurallar çerçevesinde hastalık ek primi, limit, katılım payı veya kapsam dışı bırakma uygulayabilir.
Garantiyi kazandıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar nedeniyle teminatın daraltılamaz ve hastalık ek primi uygulanamaz. Bununla birlikte garanti, priminin sabit kalacağı anlamına gelmez. Standart prim artışları uygulanabilir. Önceden kapsam dışında bırakılan hastalıklar da garanti kazanılmasıyla kendiliğinden kapsama girmez. Mevcutta kazanılmış ÖBYG hakkı devam eden planın için söz konusu olur. Bir üst plana geçişte bu hak sigorta şirketi tarafından yeniden değerlendirilebilir.
Bu hakkı henüz kazanmadıysan poliçenin ömür boyu yenilenmesi güvencesine sahip olmazsın. Yenilemede sözleşmendeki koşullar ve ilgili mevzuat esas alınır.
İpucu: İhtiyaçlarına uygun kapsamı seçmek içintamamlayıcı sağlık sigortası teklifi al.
Tamamlayıcı sağlık sigortası hangi hastalıkları kapsamaz?
Poliçe başlangıcından önce sende aşağıdaki hastalıklardan biri varsa sigorta şirketi başvurunu kabul etmeyebilir ya da bu hastalığı kapsam dışı bırakabilir. Poliçen yürürlükteyken sonradan ortaya çıkan hastalıkların tedavi giderleri ise poliçendeki teminatlar, limitler, bekleme süreleri, SGK koşulları ve istisnalar çerçevesinde karşılanabilir. Bu nedenle aşağıdaki listeyi, TSS’nin bu hastalıkları hiçbir koşulda karşılamadığı şeklinde değerlendirmemelisin.
Kronik akciğer, karaciğer ve böbrek hastalıkları: Amfizem, kronik bronşit, siroz, aktif verem ve hepatitler gibi hastalıklar
Kronik sindirim sistemi hastalıkları: Pankreatit, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı
Kalp ve damar hastalıkları: Kalp kapakçığı rahatsızlıkları, koroner arter hastalığı ve diğer damar hastalıkları
Diyabet
Kanser
Kemik erimesi
Demans ve Alzheimer hastalığı
Travmaya veya ameliyata bağlı kalıcı beyin ve omurilik hasarı, çoklu travma ve ciddi yanıklar
Romatizmal hastalıklar
Organ yetmezlikleri ve geçirilmiş organ nakliyle ilişkili durumlar
Örneğin poliçe başladıktan sonra ortaya çıkan kanser veya diyabet, yalnızca kronik bir hastalık olduğu için otomatik olarak kapsam dışı sayılmaz. Ancak hastalığa ilişkin her işlem ve gider de otomatik olarak karşılanmaz. Yatarak veya ayakta tedavi teminatının kapsamı ve poliçedeki özel istisnalar dikkate alınır.
Özel şartlarda ayrıca kapsam dışında tutulabilen hastalık ve tedaviler
Bazı hastalık ve tedaviler, yalnızca poliçe öncesinde mevcut olmaları nedeniyle değil, ürünün özel şartlarında ayrıca istisna olarak düzenlenmeleri nedeniyle de kapsam dışında kalabilir. Kontrol etmen gereken başlıca kalemler şunlar:
Doğumsal ve genetik hastalıklar ile bunlara ilişkin tetkik ve tedaviler. At nalı böbrek ve genetik kökenli polikistik böbrek hastalığı gibi durumlar da bu başlık altında değerlendirilebilir.
AIDS ve HIV ile ilişkili hastalıklar
Psikiyatrik hastalıklara ilişkin tetkik ve tedaviler
Bu kalemler için bütün şirketlerde geçerli, değişmez bir kapsam dışı listesi bulunmaz. Özel kabul koşulları ve ürün farklılıkları olabilir. Poliçendeki istisnaları ve varsa kapsam sağlayan özel düzenlemeleri kontrol etmelisin.
Kimler sigortalanamaz?
Sigortaya kabul koşulları şirket ve ürüne göre değişir. Bebeklerin doğum haftası, doğum ağırlığı, yaşı ve sağlık durumu başvuru değerlendirmesinde etkili olabilir. İlgili ürünün kabul koşullarına göre, 34 haftadan önce veya 2 kilogramın altında doğmuş, henüz 6 aylık olmamış bebeklerin başvurusu kabul edilmeyebilir. Bunlar bir hastalık listesi değil, sigortalanacak kişiye ilişkin kabul ölçütleri olarak değerlendirilir. Bebeğin için geçerli koşulları ilgili sigorta şirketinden yazılı olarak öğrenmelisin.
Poliçe öncesinde mevcut olan kronik hastalıkların kapsama alınması için şirketin açık kabulü gerekir. Hastalığın kapsamda olup olmadığını, ek prim uygulanıp uygulanmadığını ve varsa limitleri poliçeyi satın almadan önce netleştirmelisin.
