Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Satın Alma Rehberi

TSS’de ayakta tedavi teminatı, hastanede yatış gerektirmeyen doktor muayenesi, tahlil, görüntüleme ve benzeri sağlık hizmetlerini kapsar. Bu teminat, poliçede tanımlanan yıllık muayene hakkı ve kullanım koşulları çerçevesinde işler. Ayakta tedavi teminatı satın alırken muayene hakkı sayısı önemli bir belirleyici olur. 2, 4, 5, 8, 10 veya 12 muayene hakkı gibi seçenekler bulunabilir. Muayene hakkı yükseldikçe poliçe primi de artar. Ayakta tedavi kapsamında yer alan sağlık hizmetleri şunlar:

• Doktor muayenesi
• Kan ve idrar gibi laboratuvar testleri
• Fizik tedavi
• Röntgen, BT, MR, PET ve ultrason gibi tanı yöntemleri

Tamamlayıcı sağlık sigortası, yalnızca SGK ile anlaşmalı olan ve aynı zamanda sigorta şirketinin anlaşmalı kurum ağı içinde yer alan sağlık kuruluşlarında geçerli. Bu nedenle her özel hastanede otomatik olarak kullanılamaz. Hizmet alacağın kurumun hem SGK ile hem de poliçeni düzenleyen sigorta şirketi ile anlaşmalı olması gerekir.

Poliçe satın alırken anlaşmalı hastaneler ağını dikkatle incelemen gerekir. Çünkü sigorta şirketleri farklı hastane ağlarıyla çalışır ve her şirketin kapsadığı kurumlar değişebilir. Ağın genişliği, hem sağlık hizmetine erişimini hem de poliçe primini etkiler. Anlaşmalı hastaneleri öğrenmek için kullanabileceğin alanlar şunlar:

• Sigorta şirketinin resmi internet sitesi
• Sigorta şirketinin mobil uygulaması
• Sigorta şirketinin müşteri hizmetleri veya acenten
• Poliçe üzerinde yer alan anlaşmalı kurum bilgileri

Tamamlayıcı sağlık sigortasında network türü de seçim sürecinde önem taşır. Network türü, hangi hastanelerde ve sağlık kuruluşlarında hizmet alabileceğini belirleyen sistem olur. Sigorta şirketleri farklı network yapıları sunabilir. Bu yapı, bazı hastanelerde katılım payı çıkmasına ya da bazı hastanelerin daha geniş kapsamda kullanılmasına neden olabilir.

Anlaşmalı hastane ağı senin için sadece liste anlamına gelmez. Günlük hayatında kullandığın sağlık kurumlarına yakınlık, tercih ettiğin şehirde yaygın kullanım ve ihtiyaç duyduğun branşlara erişim de bu seçimde belirleyici olur. Anlaşmalı hastaneleri ve sigorta şirketlerine göre değişen network yapılarını detaylı görmek için “Tamamlayıcı sağlık sigortası ile hangi hastanelerde hizmet alabilirsin?” başlıklı yazımıza göz at.  

Tamamlayıcı sağlık sigortasında bekleme süresi, poliçeye ilk giriş tarihinden sonra belirli tıbbi durumlar için teminatın hemen başlamadığı dönemi ifade eder. Bu süre dolmadan yapılan bazı sağlık harcamaları poliçe kapsamında karşılanmaz.

TSS’de yatarak tedavi teminatı için genellikle poliçeye ilk girişte 3 aylık bekleme süresi uygulanır. Poliçe yenilemelerinde ise bu süre tekrar uygulanmaz. Yatarak tedavi kapsamında yer alan ameliyatlar, hastane yatışları, küçük müdahaleler, yoğun bakım, diyaliz, kemoterapi, radyoterapi, yatış sonrası fizik tedavi, suni uzuv, evde bakım tedavi giderleri ve refakatçi giderleri bu bekleme süresi içinde değerlendirilir.

Hayati tehlike oluşturan acil durum tedavileri ise ayrı değerlendirilir.

Doğum teminatı için de ayrıca bekleme süresi bulunur. Sigorta şirketlerine göre değişmekle birlikte çoğunlukla poliçe başlangıcından itibaren ilk 6 ay içinde gerçekleşen gebeliklerde doğum teminatı devreye girmez. Bekleme süresi tamamlandıktan sonra gerçekleşen gebeliklerde rutin kontroller ve doğum masrafları poliçe kapsamında karşılanabilir.

Bekleme süresi, TSS satın alırken en dikkat edilmesi gereken alanlardan biri olur. Özellikle kısa vadede planlanan sağlık ihtiyaçlarında bu detay, poliçenin kullanım zamanını doğrudan etkiler.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında, poliçe başlangıç tarihinden önce tanısı konulmuş hastalıklar ve bu hastalıklarla ilişkili tedavi giderleri genellikle kapsam dışında tutulur. Geçmiş hastalıklara bağlı nüksler, komplikasyonlar ve süreklilik gösteren bazı sağlık durumları da çoğu zaman teminat kapsamına alınmaz. Bu nedenle TSS, çoğunlukla mevcut hastalığı olan kişiler için değil, sağlıklıyken güvence oluşturmak isteyen kişiler için daha uygun bir ürün olarak değerlendirilir.

Kronik hastalıklar da genellikle geçmişten gelen hastalıklar arasında yer alır. Ancak bazı sigorta şirketleri, sağlık raporları, tetkikler ve klinik öykü değerlendirmesi sonrasında belirli rahatsızlıkları ek primle değerlendirebilir ya da istisna koyarak poliçeyi düzenleyebilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında çoğunlukla kapsam dışında kalan hastalık ve durumlar şu şekilde sıralanabilir:

• Kronik akciğer, karaciğer ve böbrek hastalıkları
• Kalp ve damar hastalıkları
• Diyabet
• Kanser
• Travmaya veya ameliyata bağlı kalıcı beyin ve omurilik hasarları
• Kronik sindirim sistemi hastalıkları
• Demans
• Damar hastalıkları
• Kemik erimesi
• Alzheimer
• Psikolojik hastalıklar
• Multiple travma ve ciddi yanıklar
• Romatizmal hastalıklar
• 34 hafta veya 2 kg altındaki 6 aydan küçük yenidoğanlar
• Doğumsal ve genetik hastalıklar
• Organ yetmezlikleri ve organ nakil hastaları
• AIDS

Bunun yanında bireysel poliçelerin genelinde estetik ameliyatlar, diş tedavileri, gözlük, gözlük camı, çerçeve ve ilaç giderleri de TSS kapsamında yer almaz. Estetik amaçlı burun ameliyatları karşılanmaz. Sağlık ihtiyacına bağlı ve estetik dışı burun ameliyatları ise poliçe şartlarına göre değerlendirilebilir.

Bu noktada en önemli konu, mevcut sağlık geçmişini doğru beyan etmek ve poliçe kapsamını satın alma öncesinde dikkatle incelemek olur.

Tamamlayıcı sağlık sigortası primi, yaş, cinsiyet, sağlık durumu, yaşanılan şehir, poliçe kapsamı ve anlaşmalı kurum ağına göre belirlenir. Prim hesaplanırken yalnızca teminat yapısı değil, sigortalının risk profili ve sigorta şirketinin fiyatlandırma yaklaşımı da dikkate alınır.

Yaş arttıkça sağlık riski yükseldiği için prim de artabilir.İlk kez sigorta yaptıracak kişiler için üst yaş limiti sigorta şirketine göre değişir. Bazı şirketler daha dar yaş aralığında teklif verirken bazıları daha ileri yaşlara kadar poliçe düzenleyebilir.

Cinsiyet de fiyat üzerinde etkili olabilir. Özellikle kadınlar için doğum teminatı gibi ek güvencelerin poliçeye dahil edilmesi primi yükseltebilir.

Sağlık geçmişi, sigorta fiyatlamasında önemli bir unsur olur. Kronik hastalıklar, ciddi rahatsızlık geçmişi veya yüksek riskli sağlık durumları prim artışına neden olabilir. Bazı durumlarda sigorta talebi reddedilebilir ya da özel şartlarla teklif sunulabilir.

Yaşadığın şehir de prim hesabını etkiler. İstanbul, Ankara ve İzmir gibi büyükşehirlerde özel sağlık kurumlarının maliyetleri daha yüksek olduğu için primler de daha yüksek seviyede olabilir.

Poliçenin kapsamı genişledikçe fiyat artar. Sadece yatarak tedavi teminatı bulunan planlar daha düşük primli olur. Ayakta tedavi eklenmesi, muayene hakkı sayısının yükselmesi ve doğum teminatı gibi ek güvencelerin dahil edilmesi primi yukarı taşır.

Medikal enflasyon da TSS fiyatlarını doğrudan etkiler. Muayene, tetkik, ameliyat, yatış ve ileri teknoloji gerektiren sağlık hizmetlerindeki maliyet artışı prim hesaplarına yansır.

Son olarak şirketler arası fiyatlandırma farkı da önem taşır. Aynı yaş grubunda ve benzer kapsamda bile sigorta şirketleri arasında fiyat farkı oluşabilir. Bu yüzden teklifleri yalnızca prim üzerinden değil, kapsam ve hizmet detaylarıyla birlikte değerlendirmek gerekir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında ana teminatlara ek olarak bazı ek teminatlar da poliçeye dahil edilebilir. Bu teminatlar poliçeyi daha kapsamlı hale getirir ancak prim tutarında artışa neden olur.

Ek teminatlar arasında en çok öne çıkan alanlardan biri doğum teminatı olur. Bazı poliçelerde diş bakım paketi gibi sınırlı ek hizmetler de yer alabilir. Bunun yanında bazı şirketler diyetisyen, check-up veya benzeri ek avantajlar sunabilir.

Ek teminat seçerken dikkat edilmesi gereken ana konu, bu güvencelerin gerçekten ihtiyaçlarına uygun olup olmadığı olur. Çünkü her ek teminat poliçeyi daha kullanışlı hale getirmeyebilir. Sağlık alışkanlıkların, aile planın ve bütçen doğrultusunda seçim yapmak daha doğru olur.